Ludmyla Dayrell Alcanfor – Psicoterapeuta Psicodramatista

A psicoterapia online vem se construindo há anos no exterior e regulamentada, agora, no Brasil, com resultados positivos, como indicam as pesquisas realizadas no campo.

Rodrigues (2104), em sua tese de mestrado, pontua a vantagem da psicoterapia online de permite levar ajuda a quem não pode (ou não quer) estar presente em um espaço concreto, encurtando as distâncias geográficas, desmaterializando ambientes antes limitados por paredes e criando novos ambientes, como também exigindo novas habilidades de comunicação, de trocas interpessoais. Rodrigues ainda apresenta estudos que têm mostrado que a utilização da internet para atendimento psicoterápico pode não causar tanto prejuízo à relação terapêutica quanto se pensava e que pesquisas acerca da efetividade de tratamentos online, mesmo sem a participação de terapeutas, têm apresentado resultados positivos.

A eficácia da psicoterapia online também é reforçada com os resultados do estudo realizados por Maria Adélia Minghelli Pieta, doutora em psicologia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Em em sua tese de doutorado, Peita (2014) tratou do tema da relação terapêutica na intervenção on-line, coordenando uma equipe de oito psicólogas que, durante cinco meses, no ano de 2012, atendeu 24 pacientes: 12 deles via Skype e 12 em sessões presenciais. Dois anos depois, comparou os resultados e constatou que a terapia online nada ficou a dever ao modelo convencional.

Tanto Peita quanto Rodrigues pontuam em suas teses que a relação terapêutica caracteriza-se pelo padrão comunicativo que se estabelece entre terapeuta e paciente, na expressão implícita ou explícita de sentimentos e atitudes entre um e outro. Essa relação terapêtica tem sido fortemente associada aos resultados do tratamento  e pesquisas têm apontado semelhanças na qualidade da relação terapêutica presencial e online.

De acordo com Pietra (2014), escalas de medida da relação terapêutica utilizadas em intervenções psicoterápicas têm mostrado que as pontuações obtidas nas terapias online não diferem significativamente das encontradas nas tradicionais. E ainda traz resultados de estudos realizados no exterior, em que pacientes relatam terem se acomodado rapidamente ao vídeo, sentindo-se na sala do terapeuta. Dentre esses, a autora cita uma metanálise  com 9.764 pacientes com diferentes transtornos, que receberam diversas formas de intervenção psicológica através da internet, cuja efetividade era avaliada através de diferentes medidas. Os resultados obtidos foram similares aos encontrados na terapia tradicional, mesmo quando efeitos de interação, como tipo de terapia online (se automonitorada ou provida por um profissional); tipo de medida de resultados; tempo de medida de resultados (pós-terapia ou follow-up); tipo de transtorno; abordagem terapêutica e modalidade de comunicação se diferenciavam. Ela prossegue trazendo que os autores do estudo sugeriram a adoção de intervenções psicológicas online como uma modalidade terapêutica legítima, demonstrando sua efetividade no tratamento de diversos transtornos, por meio de diferentes formas de intervenção.

Outro adepto da terapia online é o psiquiatra Wagner Gattaz, diretor do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas de São Paulo. Em 2014, ele desenvolveu um estudo envolvendo 107 pacientes com depressão. Desses, 52 foram tratados via Skype e 55 pelo método tradicional. Em relação à evolução clínica, não houve diferença: os dois modelos se mostraram similares. Gattaz (apud BERNARADO, 2018) no entanto, verificou maior adesão ao tratamento entre os usuários da internet, dizendo que, muitas vezes, o atendimento a distância é o preferido, porque torna o tratamento mais acessível.

Podemos trazer outro estudo  realizado por uma parceria entre a Universidade de Zurique, na Suíca, e a Universidade de Leipzig, na Alemanha, citado no site RedePsi (2013), que revelou que o efeito de psicoterapia realizada pela internet podem ser tão ou mais benéfico que o acompanhamento psicológico presencial tradicional. O estudo não encontrou diferenças significantes nos resultados da terapia tradicional e da terapia online com pacientes com depressão. Em ambos, os grupos participantes do estudo ficaram bem satisfeitos com o tratamento que receberam.

Um estudo realizado com pessoas com Transtorno de Ansiedade Social , atendidas por meio de psicoterapia online, com abordagem psicodinâmica, sugere, com suas descobertas, a eficácia do tratamento, pontuando que, embora haja ampla evidencia para a eficácia da terapia cognitiva comportamental para o tratamento desse transtorno,  estudos sugerem que a terapia psicodinâmica também o é. ( Johansson, Hesslow, et al, 2017)

Diante de tais evidencia a psicoterapia online vem mostrando seus benefícios e resultados positivos por meio de pesquisas realizadas no Brasil e no exterior, não ficando a quem do atendimento presencial. Comprovando os estudos que um bom profissional consegue os mesmos resultados pessoalmente ou pelo computador no tratamento de diversos transtornos, independente da abordagem psicoterapêutica utilizada.

No entanto, é importante lembrar que existem algumas situações de atendimento online que são vedadas e outras previstas como inadequadas pelo Conselho Federal de Psicologia. Sendo elas: atendimento de pessoas e grupos em situação de emergência e desastres; pessoas e grupos em situação de violação de direitos ou violência e de pessoas e grupos em situação de urgência e emergência. Devendo a prestação desses tipos de serviços serem executados por profissionais e equipes de forma presencial (Resolução CPF 11/2018 Comentada). Como, também, Rodrigues (2014) aponta restrições para o atendimento online, em situações com histórico de tentativas de suicídio e pacientes com dificuldades de lidar com a realidade, seja por fatores biológicos, genéticos ou de ambiente, pois necessitam de atendimento prolongado aliado a medicações e, em algumas situações, de hospitalização psiquiátrica.

Levando em consideração os casos vedados e os previstos como inadequados pelo CPF para o atendimento online, sendo esses necessário que o atendimento seja feito de forma  presencial, existem diversas outras demandas  que os estudos vêm mostrando resultados positivos de melhora dos clientes que fazem o acompanhamento psicoterápico online. Casos como luto; problemas de relacionamento; questões da sexualidade; estresse; transtornos psicológicos, como episódios depressivos, crises de pânico, fobias; transtornos alimentares; entre outros sofrimentos psicológicos têm tido resultados positivos de melhora com a psicoterapia online.

A maior parte dos estudos investigam a efetividade de terapias cognitivo-comportamentais (TCC) online. Elas têm se mostrado efetivas no tratamento de sofrimento psicológico, de depressão, ansiedade, transtorno do pânico, fobia, e estresse pós-traumático (Cartreine et al., 2010 apud Pieta, 2011).

Como descrito por Ruffo (2016)  o sofrimento psicológico é o motivador da procura pelo psicólogo, seja em clínicas ou no atendimento online. A intenção da procura é de reestabelecer a familiaridade cotidiana atualmente rompida. A autora explica que são múltiplos os modos possíveis de rompimento com a familiaridade do ser no mundo, que o sofrimento psicológico é a ruptura da malha cotidiana que abala a identidade das coisas, dos outros e de si mesmo, lançando na indeterminação, podendo chamar isso de crise.

A crise sendo a situação motivadora da procura pelo psicólogo, nesse sentido, a procura pelo atendimento psicológico é um modo possível de reestabelecer a tessitura cotidiana rompida. Cabendo ao psicólogo, também no atendimento online, compreender o modo de ser no mundo do cliente, abrindo-lhe possibilidades para novas formas de existir, e devolver-lhe a capacidade de dispor das possibilidades próprias e mais autênticas. Ruffo acrescenta ainda que o psicólogo na modalidade online tem a atitude fenomenológica, pois não visa esgotar o saber, mas, sim, permitir que aquilo que se mostra possa se desvelar da maneira que lhe é possível.

No intuito de acolher o cliente em sofrimento psicológico e auxiliá-lo na retomada de sua capacidade de dispor das suas possibilidades próprias de forma autêntica, a utilização da abordagem do psicodrama, no atendimento online sincrônico, se mostra adequada, por ser uma abordagem que tem como objetivo o resgate da espontaneidade do cliente.

 A espontaneidade é definida por Moreno como a resposta do indivíduo a uma nova situação, ou uma nova resposta a uma situação antiga, de modo adequado ( Moreno, 1993).  Sendo a espontaneidade o fator necessário para que a resposta criativa aconteça.

Marinho (2000) explica que Moreno fala em ‘resgatar’ a espontaneidade porque acredita que o homem nasce espontâneo. Como instrumento para resgatar a espontaneidade, Moreno utiliza-se da ação dramática, isto é, da possibilidade do indivíduo vivenciar situações passadas, presentes ou futuras no ‘como se’ , tendo a oportunidade, então, de encontrar respostas novas e mais satisfatórias para suas dificuldades e seus conflitos e, assim, tornar-se mais espontâneo.

Espera-se que com isso o indivíduo liberte-se de certas conservas culturais, que o aprisionam,  tornando-o robotizado, repetitivo e pouco criativo. É como se o indivíduo tivesse se tornado  amarrado a determinadas formas de comportamento, que foram assimiladas como sendo as certas ou as únicas possíveis. Embora muitas vezes isso não lhe satisfaça, a pessoa tem dificuldade de criar novas soluções. O psicodrama propicia, então, um espaço imaginário, mais seguro e longe da situação real, onde o indivíduo pode experimentar respostas diferentes daquelas que dá habitualmente. 

Com isso, o ambiente virtual dos atendimentos online, mostra-se adequado para a ação no espaço do “como se”.

Como exposto por Morat e Ferreira (2008), a psicoterapia online sincrônica envolve comunicação em tempo real, o que pressupõe a marcação de um horário limitado de atendimento, como em um consultório. Ela possibilita que se crie, portanto, a sensação de que o terapeuta, apesar de não se encontrar presente fisicamente, está, naquele momento, presente e disponível exclusivamente para o cliente. Ela se caracteriza, ainda, por promover maior espontaneidade por parte do cliente, especialmente no que diz respeito à revelação de ideias censuradas e à emissão de relatos difíceis ou embaraçosos de serem feitos, motivadas em grande parte pela não presença física do terapeuta.

A abordagem psicoterápica psicodramática por meio de seus técnicas de dramatização ou pedagógica com o treinamento de papeis/role playing favorece a identificação e a elaboração de aspectos psicodinâmicos. Entre estes, destacam-se os sentimentos de desamparo e seus desdobramentos: insegurança; fragilidade e medo; raiva e culpa; sentimentos de desamor e rejeição; vergonha e inferioridade; isolamento e dificuldade de pedir ajuda; dificuldade de identificar e de expressar sentimentos – manifestados somaticamente –; e dificuldade de assumir o papel de “cuidador” e outras responsabilidades.

A dramatização é o caminho através do qual o indivíduo pode entrar em contato com conflitos, que até então permaneciam em estado inconsciente.

Moreno (1993) traz como definição do psicodrama esse ser um método de ação profunda, que lida com as relações interpessoais e as ideologias particulares; ou, ainda, um método que penetra na verdade da alma por meio da ação.

Como pontuado por (Mello, 2019) o psicodrama entra como teoria importante a ser utilizada no atendimento online, uma vez que, indivíduos podem interpretar como, quando e de onde quiserem. A autora indaga ainda “Quer meio mais rico em ação e interpretação do que o meio virtual?  Por que então não orientar essas interpretações para que o indivíduo interprete papeis que lhe deem algum retorno terapêutico?”.

A dramatização se mostram efetiva no atendimento online, sendo esta técnica (role-play) sugerida em um artigo americano, com o tema “O futuro da teparia online” (Hamburger, et al, 2014), como uma das técnicas recomendadas aos terapeutas no trabalho on-line, como componente importante em um processo de terapia online.

Como pontuado por Ulkovki, Silva e Ribeiro (2017), no que se refere à psicoterapia online, pode ser possível que terapeuta e pacientes sejam tomados pelas emoções e sentimentos, como em uma leitura de um livro, onde o mundo real cede lugar a fantasia, pois no espaço virtual do romance a leitura pode ser fantasiada e mesclada com a do autor.

Para Mello (2019) a dramatização online é possível e dá retorno instantâneo, citando em seu site exemplos de atendimentos realizados, como no caso de uma cliente tímida e com dificuldade em se relacionar e solicitar o  que deseja. Numa sessão, depois de mencionar uma parente, a qual considerava muito chata, invejosa, esnobe e que já havia brigado com ela, sem que essa jovem conseguisse manifestar uma reação, simplesmente saindo do local da briga; levou tal situação para a dramatização no atendimento online, chegando a uma série de conclusões importantes, alterando pequenas posições de comportamentos.

As diferentes técnicas do psicodrama, são desenvolvidas, na maioria, para favorecer o encontro de papéis entre o cliente e outros de sua rede relacional, ou entre diferentes partes internas (papéis) do cliente no “como se” (The Federattion of European Psychodrama Training Organisations – FEPTO).

A dramatizacao é o ponto alto do psicodrama e é seu principal instrumento para a abordagem tanto dos aspectos ligados ao Universo Relacional como ao Universo Intrapsiquico (Dias, 1996).

Em artigo publicado pela FEPTO, explicam que para facilitar os encontros e analisar papéis importantes, várias técnicas podem ser usadas. Uma delas é a inversão de papéis, técnica que separa o psicodrama de outros tipos de interpretação de papéis. Isso significa assumir plenamente o papel de outra pessoa (e ver a si mesmo a partir da perspectiva dessa outra pessoa). Dificuldades em realizar isso têm um valor diagnóstico definitivo. A técnica ajuda a expor projeções, reações de transferência e constelações de função/contra-função inconsciente e – por causa da ação dramática envolvida, frequentemente fornece insight instantâneo e liberação emocional e compreensão cognitiva (Catarse).

A inversão de papeis se mostra um técnica muito rica no processo terapêutico e de fácil utilização no atendimento online.

O psicodrama é um método de ação. O cliente não está apenas falando, mas representando e modos diferentes são usados ​​para entender (e deixá-lo entender) sua ação e expressão corporal, como a técnica do duplo e o espelho. Essas duas técnicas podem ser usadas de várias maneiras, mas principalmente para se concentrar em papéis ocultos importantes no cliente. Com o terapeuta fazendo o duplo ou o espelho e o cliente na posição de observador permite que veja a interação a partir de um papel de observação, o que pode lhe proporcionar a percepção mais ampliada.

Outras técnicas importantes são as projeções futuras e a realidade adicional que podem ser usadas para se preparar para novas situações e examinar quais papéis teriam sido cruciais para um melhor resultado de situações traumáticas. A ideia de criar papéis mais adequados para gerenciar o futuro é semelhante ao exame das “exceções” na terapia focada na “solução ” de Shazer (FEPTO).

Algumas das principais técnicas do psicodrama são ( Cruz, et al, 2018):

– Solilóquio que é utilizada quando o cliente em ação dramática ou mostrando-se ambivalente é solicitado pelo terapeuta para “pensar em voz alta”, fora do dialogo da dramatização, expressando o que pensa e sente no aqui e agora. Externalizando os sentimentos e pensamentos ocultos para revelar níveis mais profundos do mundo interpessoal do cliente.

-Espelho é usado quando o cliente não percebe seu comportamento, e a imagem que ele transmite para os outros difere substancialmente da imagem que ele tem de si mesmo (imagem interna e externa). O objetivo da técnica é transformar o cliente em um espectador de si mesmo, com o terapeuta reproduzindo o cliente, dizendo e fazendo o que ele faz. Uma opção alternativa pode ser usada, o “espelho tecnológico”, que pode depender de gravações de fotografia, cinema, vídeo e áudio para obter resultados semelhantes.

– A inversão de papéis é um dos fundamentos da teoria de Moreno. Essa técnica permite ao cliente obter uma percepção mais precisa da individualidade do papel complementar, bem como a possibilidade de perceber a visão do outro sobre si mesmo e sobre o mundo. Com a inversão de papéis, o cliente se coloca psicologicamente no lugar dessa outra pessoa.

– Interpolação de resistência consiste na modificação, pelo psicoterapeuta, da cena trazida pelo cliente. O cliente apresenta sua cena de acordo com seu ponto de vista, baseado em um argumento e em certas expectativas sobre seu resultado e o terapeuta introduz modificações, por exemplo, modifica as características do contexto dramático e/ou dos papéis complementares, introduzindo fatores imprevisíveis que levam o cliente a agir espontaneamente, revelando formas de comportamento e personalidade. Pode ser usada para testar a capacidade do cliente de enfrentar uma situação; quando usado inesperadamente, testará a espontaneidade de sua resposta, ao mesmo tempo em que oferece a oportunidade de treinar sua resistência/flexibilidade e descobrir novas possibilidades diante de uma situação desfavorável. Também pode ser usada para corroborar uma hipótese diagnóstica: se os resultados não forem obtidos, a hipótese deve ser abandonada.

Além das técnicas citadas acima, que se adequam muito bem ao atendimento online, entre outras, ainda pode ser utilizada a do psicodrama interno. De acordo com Dias (1996) essa técnica é o processo de intervenção por imagens internas, evita-se aqui ao máximo a mobilização de aspectos racionais do cliente, privilegiando sempre o desejo e as sensações. Essa técnica tem se mostrado como instrumento mais eficiente na abordagem de material excluído. Indicado principalmente para queixas em forma de sensações como sufoco, peso, calor etc;  no corpo ou parte dele; nas fobias; queixas por imagens como escuro, névoa, vultos etc; continuação de sonhos recorrentes ou com interrupção brusca e; quando a terapia está bloqueada por defesas intrapsíquica.

Como também a técnica da dramatização interna, em que as intervenções do psicólogo são por imagens internas do cliente, onde é aceito e mobilizado os aspectos racionais no cliente, podendo utilizar-se aqui de técnicas como a inversão de papeis, soliloquio, a realidade suplementar etc. Esta técnica não permite abordar o material excluído como na do psicodrama interno, mas é extremamente eficiente para abordar material contraditório registrado no Psiquismo Organizado e Diferenciado. Bem indicado quando existem dificuldades para a dramatização clássica (Dias, 1996).

Também podemos utilizar no atendimento online o recurso de desenhos e âncoras de mesa e solo.

São inúmeras as formas de trabalhar com o cliente no manejo psicodramático, favorecendo o autoconhecimento e dissolução de conflitos (intra e inter relacional) desse, seja no ambiente clínico presencial  ou no online. As técnicas se adequam de forma espontânea ao como o aqui e agora se apresenta, sendo utilizadas também em outras abordagens como TCC. Como exposto pela The Federation of European Psychodrama Training Organisations – FEPTO, isso é bastante compreensível do ponto de vista de que as técnicas situacionais são úteis para modificação de comportamento, especialmente técnicas de exposição.

A terapia psicodramática também se integrar com outras abordagens, além da terapia comportamental, compartilhando com elas áreas de interesse comum, como a terapia psicodinâmica (psicodrama analítico), psicologia humanista, gestalt terapia, hipnoterapia (hipnodrama), entre outras. Tendo vasto campo e meios de atuação no campo presencial e no online.

Ludmyla Dayrell Alcanfor – CRP: 09/004838 / e-Psi: 16915

Referências:

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Blatner, A.; Blatner, A .Uma Visão Global do Psicodram. Editora Ágora, 1996.

Crestana, Tiago. Novas abordagens terapêuticas – terapias on-line. Rev. bras. psicoter. 2015; 17(2):35-43.  Disponível em:  http://rbp.celg.org.br/detalhe_artigo.asp?id=176. Acesso em 16/06/2019.

Cruz, A. et al. The Core Techniques of Morenian Psychodrama: A Systematic Review of Literature. 2018.Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6066640/. Acesso em 16/06/2019.

Dias, V. R.S. Sonhos e Psicodrama interno na análise psicodramática. São Paulo: Agora, 1996.

Hanburger, Y.A, et al. The future of online therapy. Computers in Human Behavior.

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 Johansson, R. et al.  Internet-based affect-focused psychodynamic therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled trial with 2-year follow-up. Psychotherapy, Vol 54(4), Dez 2017, 351-360.

Marinho, M. N. Como os objetivos do psicodrama são percebidos na perspectiva do paciente.  Dissertação de Mestrado- Sociedade de Psicodrama de São Paulo. Disponível em: https://www.psicoterapiaepsicologia.com.br/como-os-objetivos-da-psicoterapia-psicodramatica-sao-percebidos-na-perspectiva-do-paciente/. Acessado: 10/05/2109.

Marot, R.S.V; Ferreira. M. C. Atitudes sobre a aprovação da psicoterapia online na perspectiva da teoria da ação racional.  Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-96902008000200013. Acessado em: 15/05/2019.

Mello,M.H. “Virtual: Que está predeterminado e que contém todas as condições essenciais à sua realização.” Dicionário Aurélio. Disponível em: https://marcia048.wixsite.com/psycoterapeuta/psicodrama-online. Acesso em: 17/06/2019.

Moreno, J. L . Psicodrama. São Paulo, Cultrix, 9ª ed, 1993.

Pieta, M.A.M. Psicoterapia pela internet: a relação terapêutica. 2014. 157f. Tese de Doutorado. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, RS.

Resolução CPF 11/2018 Comentada

Rodrigues, C.G. Aliança terapêutica na psicoterapia breve online. 2014.96f. Dissertação de Mestrado. Universidade de Brasília, Brasília, DF.

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Terapia online é tão eficaz quanto a terapia tradicional. Disponível em: http://www.redepsi.com.br/2013/08/02/terapia-online-e-tao-eficaz-quanto-a-terapia-tradicional-aponta-estudo/. Acessado em: 15/06/2019.

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ULKOVSKI, E. P. et al. Atendimento psicológico online: perspectivas e desafios atuais da psicoterapia. Revista de Iniciação Científica da Universidade Vale do Rio Verde, Três Corações, v. 7, n. 1, 2017, p. 59-68. Disponível em: http://periodicos.unincor.br/index.php/iniciacaocientifica/article/view/4029/3229. Acessado em: 15/05/2019.